近日，主任在門診接待了一位雙髖部疼痛一年的女性患者，雙髖疼痛在門診上十分常見，但引起杜主任注意的是患者不僅有雙髖疼痛，且伴隨著的整個臉龐圓潤肥大、上半身顯得十分臃腫。

進一步問診后得知患者患有結(jié)締組織病多年，為治療此免疫性疾病，患者需長期服用糖皮質(zhì)激素。結(jié)合既往史、現(xiàn)病史、查體及影像檢查，此女患者診斷為雙側(cè)激素型股骨頭壞死。

住院期間，考慮患者右側(cè)髖部癥狀較為嚴重，且影像輔助檢查顯示右側(cè)股骨頭壞死明顯較為嚴重，故予以患者右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。之后杜斌主任與病人及其家屬溝通交流之后，尊重患者及其家屬意愿，暫予左側(cè)髖關(guān)節(jié)保守治療，口服藥物，扶拐不完全負重。

其實杜主任之前已診治過多位類似此女性的患者。她們都有一個共同點，患有免疫性疾病并長期接受糖皮質(zhì)激素治療。那么糖皮質(zhì)激素作為免疫介導疾病的一線用藥，是如何成為骨壞死的致病因素呢？

GI-ONFH（激素性股骨頭壞死）的發(fā)病機制

⒈ 糖皮質(zhì)激素對骨組織中細胞的影響

糖皮質(zhì)激素可以誘導成骨細胞凋亡并抑制骨髓中成骨細胞的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素可以延長破骨細胞的存活時間；糖皮質(zhì)激素抑制性激素的分泌，抑制骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、胰島素生長因子1和骨鈣素的表達，還會干擾腎臟和小腸對鈣的吸收；綜上，糖皮質(zhì)激素可誘導骨細胞凋亡，從而導致骨細胞網(wǎng)絡(luò)的機械應(yīng)力感受功能障礙，骨修復受損。

⒉ 對于脂肪組織的影響

糖皮質(zhì)激素通過上調(diào)過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）-γ和下調(diào)侏儒癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2的表達促進前脂肪細胞向成熟脂肪細胞分化；同時可通過增加脂質(zhì)的合成和儲存引發(fā)脂肪細胞肥大。綜上，這些變化可造成靜脈血竇受壓和骨髓充血。結(jié)果是骨內(nèi)壓升高影響動脈血流，導致骨壞死。

⒊ 對于血管功能的影響

• 糖皮質(zhì)激素可減少血管舒張劑如前列腺素E1等合成；
• 糖皮質(zhì)激素可間接地增加血管張力；
• 糖皮質(zhì)激素可刺激血管收縮劑內(nèi)皮素-1的合成并增強其血管收縮功能；
• 糖皮質(zhì)激素可引起內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能失調(diào)。

⒋ 對于血管生成的影響

糖皮質(zhì)激素可抑制血管內(nèi)皮生長因子。糖皮質(zhì)激素抑制基質(zhì)金屬蛋白酶和纖溶酶原激活劑的表達，阻礙基底膜再生。糖皮質(zhì)激素可減少肌纖維母細胞的膠原合成。這些變化均可抑制血管生成。

⒌ 對于凝血系統(tǒng)的影響

糖皮質(zhì)激素可提高血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1活性，導致相對高凝狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素可誘導血管內(nèi)皮細胞表達血管性血友病因子vWF、細胞黏附分子及組織因子，誘導內(nèi)皮損傷導致血栓形成。

GI-ONFH的臨床表現(xiàn)

GI-ONFH（激素性股骨頭壞死）的臨床特征與其他類型的股骨頭壞死并無不同。就像此位女患者表現(xiàn)的癥狀一樣，腹股溝區(qū)疼痛、且疼痛在活動時加重及運動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖、撞擊征等都是典型的股骨頭壞死癥狀。但是此類患者具有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的特征性表現(xiàn)：滿月臉、向心性肥胖與水牛背。

GI-ONFH預防與治療原則

由于此疾病的風險與糖皮質(zhì)激素治療的劑量與持續(xù)時間有關(guān)，因此應(yīng)盡量選擇最小有效劑量，并根據(jù)病情相應(yīng)地縮減糖皮質(zhì)激素用量。盡早考慮有效的激素節(jié)儉劑進行治療免疫性疾病，可降低患GI-ONFH的風險。然而一旦發(fā)生ONFH，就應(yīng)對ONFH分期進行評估，治療的選擇取決于分期。病變早期的治療手段以避免負重為主，如使用手杖、雙拐或者助行器持續(xù)6周，另外還有簡單的對癥治療如鎮(zhèn)痛、消炎藥物。

主任寄語

需注意的是，雖然使用激素可能吃壞骨頭，但是對于那些必須使用糖皮質(zhì)激素治療且暫未出現(xiàn)GI-ONFH的患者，目前的選擇就是，在配合醫(yī)生使用激素治療的前提下，時刻關(guān)注髖關(guān)節(jié)的情況，如有不適，請及時前往關(guān)節(jié)外科就診。