子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，而20%~25%的病例發(fā)生在絕經(jīng)前的婦女，約5%的病例發(fā)生在40歲以下的生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜癌主要的治療方法為全子宮雙附件切除，或同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)切除。對于年輕子宮內(nèi)膜癌患者，手術(shù)直接影響生活質(zhì)量。多數(shù)年輕患者的早期子宮內(nèi)膜癌分化好，對激素治療有效，因此，保留生育功能治療具有可行性和必要性。

一、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的適應(yīng)癥

只有對強(qiáng)烈具有保留生育功能要求的患者才可實(shí)施保守性治療，治療前，應(yīng)全面的評估有無肌層浸潤和子宮外疾病，詳細(xì)地向患者講述保守治療的利弊，并簽署知情同意書

目前在權(quán)威機(jī)構(gòu)如FIGO的指南中均未建議子宮內(nèi)膜癌行保守治療，對患者進(jìn)行全面的治療前評估后，只有符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者才考慮進(jìn)行保留生育功能的治療：①年齡<40歲;②子宮內(nèi)膜腺癌;③高分化;④免疫組化檢查提示孕激素受體表達(dá)陽性;⑤無子宮肌層浸潤;⑥無子宮外病灶;⑦渴望保留生育功能;⑧無生育功能障礙;⑨有隨訪條件。

二、保留生育功能治療的方法

目前多采用大劑量孕激素治療，MPA每日口服100～800 mg;或醋酸甲地孕酮每日口服40～160 mg(Ben-Shachar et al, 2004;Benshushan，2004;Jadoul et al, 2003;Ramirez et al, 2004;)。治療時(shí)限目前尚無統(tǒng)一看法，10周～14個(gè)月不等，但一般至少應(yīng)在1年以上。

大劑量孕激素治療的副反應(yīng)包括體重增加、情緒或性欲改變、頭痛、乳房壓痛、睡眠障礙和血栓性疾病等。另外，在用藥期間至少每月應(yīng)檢查肝功能。

其他藥物還有：①他莫昔芬(TAM)、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑、和芳香化酶抑制劑用于治療晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。②含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，已經(jīng)用于治療具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的無子宮外疾病證據(jù)的高分化子宮內(nèi)膜癌

三、保留生育功能治療的療效

由于孕激素對子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的作用最早出現(xiàn)在開始治療后10周，所以，初次評價(jià)孕激素療效至少應(yīng)該在開始治療后12周。包括陰道超聲檢查測定子宮內(nèi)膜厚度，通過宮腔鏡或分段診刮進(jìn)行組織學(xué)評估。腫瘤退化所需要的孕激素治療時(shí)間不等，一般情況下，在孕激素治療開始的3～9個(gè)月內(nèi)有很好的反應(yīng)，個(gè)別可達(dá)1年才有反應(yīng)，或者需要更改治療方案。孕激素治療期間，用TVUS測定子宮內(nèi)膜厚度能夠預(yù)測治療的反應(yīng)，在治療后的內(nèi)膜厚度低于治療前的患者中，CR的可能性為73%。報(bào)道12 例接受MPA ( 200 ～800 mg/d)治療的子宮內(nèi)膜腺癌患者，結(jié)果8例(67% )完全緩解，1例(8% )部分緩解，總有效率為75% ，獲得完全緩解的治療時(shí)間的中位數(shù)為3個(gè)月(范圍1～12個(gè)月) 。英國Kim等(Kim, 2006)對經(jīng)治7例及文獻(xiàn)報(bào)告14例共21例年輕、有生育要求的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行回顧性分析，探討單用孕激素的療效及可行性。此組均為臨床I期，前7例年齡19~41歲，予甲地孕酮160mg/d治療3個(gè)月，4例緩解(標(biāo)準(zhǔn)為治療后診刮或激素治療后立即切除子宮的標(biāo)本作組織病理檢查而未發(fā)現(xiàn)殘存病灶者)，隨訪7~46個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例分別在21個(gè)月和12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，再用甲地孕酮治療后獲第二次緩解;后14例年齡15~35歲，不同劑量及療程的黃體酮治療后9例緩解，隨訪3~108個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，8例無瘤生存，3例分娩6個(gè)活產(chǎn)兒。

四、保留生育功能治療后的生育問題

經(jīng)過組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，對于切盼生育者，如果患者沒有不孕史，可以嘗試自然妊娠。3個(gè)月仍未妊娠者，進(jìn)行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的輔助生育措施。對于有不孕和無排卵史的患者，一旦證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解，則應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，因?yàn)椴�沒有證據(jù)表明誘導(dǎo)排卵的藥物(如氯米芬)可以引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險(xiǎn)增加。王華英等報(bào)道40歲以下子宮內(nèi)膜癌孕激素療6例，MA 160mg/d,3mth，4例治療有效，2例無效者手術(shù)，4例有效者中，有2例分別在治療后10、12個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)而手術(shù)。另2例未妊娠。余梅等報(bào)道高分化子宮內(nèi)膜癌及EIN3孕激素治療25例，患者均為35歲以下。其中子宮內(nèi)膜癌8例，7例可評效果，有6例有效(1例治療后30個(gè)月復(fù)發(fā))。17例重度非典，均有效，復(fù)發(fā)3例(6,11,16月)。隨訪結(jié)果：8例內(nèi)膜癌均未受孕，17例非典，4例受孕(3例足月分娩，1例流產(chǎn))，3例產(chǎn)后隨訪28-74個(gè)月無復(fù)發(fā)。

五、完成生育后的處理

對于接受孕激素治療者，若成功完成了妊娠分娩，應(yīng)在產(chǎn)后6周，進(jìn)行診刮，最好是在宮腔鏡直視下進(jìn)行刮宮，以評價(jià)子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。如果行剖宮產(chǎn)分娩，建議術(shù)中進(jìn)行腹腔臟器的評價(jià)，包括仔細(xì)探查卵巢、留取腹腔沖洗液、盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)取樣以及任何可疑病灶的活檢。由于孕激素治療后或完成生育后有腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有些專家建議產(chǎn)后進(jìn)行全子宮切除術(shù)。對于產(chǎn)后腫瘤復(fù)發(fā)的患者，通常建議行全子宮切除術(shù)。

總之，對于嚴(yán)格符合保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，可以進(jìn)行藥物治療。但應(yīng)向患者說明保留生育功能治療的利弊;即使病理完全緩解，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪，因?yàn)槿杂袕?fù)發(fā)的可能;對年輕未孕患者進(jìn)行孕激素治療時(shí)，待病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)輔以助孕技術(shù)，可望在限定時(shí)間內(nèi)解決生育問題。